AUT ADAMS – Déclaration du sportif

 

Avis important: À compter du 1er janvier 2015, tout sportif soumettant une demande d’AUT dans ADAMS devra consentir aux termes de la déclaration suivante.

AUT ADAMS – Déclaration du sportif

Je certifie que les renseignements figurant aux sections 1 et 6 sont exactes. J’autorise la divulgation des renseignements médicaux personnels au personnel autorisé de l’organisation antidopage (OAD) et de l’AMA, au CAUT (Comité d’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques) de l’AMA et à d’autres CAUT d’OAD et au personnel autorisé qui pourrait avoir le droit de connaître ces renseignements en vertu du Code mondial antidopage et/ou du Standard international pour les autorisations d’usage à des fins thérapeutiques.

J’autorise mon/mes médecin(s) à communiquer aux personnes ci-dessus tout renseignement relatif à ma santé qu’elles jugent nécessaire afin d’examiner ma demande et de rendre une décision.

Je comprends que ces renseignements ne seront utilisés que pour évaluer ma demande d’AUT et dans le contexte d’enquêtes et de procédures relatives à des violations potentielles de règles antidopage. Je comprends que si je souhaite (1) obtenir davantage d’informations quant à l’usage de mes renseignements ; (2) exercer mon droit d’accès et de correction ; ou (3) révoquer le droit de ces organisations à obtenir des renseignements sur ma santé, je dois en informer par écrit mon médecin et mon OAD. Je comprends et j’accepte qu’il puisse être nécessaire que les renseignements relatifs aux AUT soumis avant le retrait de mon consentement soient conservés à la seule fin d’établir une violation potentielle des règles antidopage, conformément aux exigences du Code.

Je consens à ce que la décision relative à cette demande soit communiquée à toutes les organisations antidopage, ou autres organisations, compétentes pour les contrôles et/ou la gestion des résultats.

Je comprends et j’accepte que les destinataires de mes renseignements et de la décision relative à cette demande puissent se trouver hors du pays où je réside. Il est possible que dans certains de ces pays, les lois sur la protection des renseignements personnels et de la vie privée ne soient pas équivalentes à celles du pays où je réside.

Je comprends avoir la possibilité de porter plainte auprès de l’AMA ou du TAS si je considère que mes renseignements personnels ne sont pas utilisés en accord avec le présent consentement et du Standard international pour la protection des renseignements personnels.